靜脈血采集順序是目前在很多檢驗科還存在爭議或困惑的問題。美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2010年發(fā)布了H3-A6指南，其中對靜脈采血順序給予了指導。北京協(xié)和醫(yī)院參考該指南，制定《檢驗樣本留取及采集指南》，其中規(guī)定的血標本采集順序如下。

上圖中：

1為血培養(yǎng)管；

2為無添加劑管 (白帽)，適用微量元素或特殊項目；

3為凝血項目管 (藍帽)；

4為血沉管 (黑帽)；

5為血清管 (紅帽或黃帽)；

6為肝素血漿管 (綠帽)；

7為EDTA 管 (紫帽)；

8為抑制血糖酵解管 (灰帽)。

采血注意事項

（1）特殊情況采用蝶翼方式采血，且無血培養(yǎng)管和微量元素等特殊項目時，第一管應為白帽管，作為丟棄管，也可送檢生化免疫項目，其他順序同直針穿刺采血。

（2）在實際工作中，如患者靜脈條件較差，有可能采血不足，血培養(yǎng)優(yōu)先考慮需氧管，其他管應首先考慮凝血 (藍帽) 和血沉 (黑帽) 檢測管，因為這2種標本對血量要求最嚴格，且二者抗凝劑均為枸櫞酸鈉。
該指南與H3-A6的不同點

H3-A6指南推薦的靜脈血采集順序為：（1）血培養(yǎng)管；（2）凝血管 (如藍帽管)；（3）血清管，有或沒有促凝劑，有或沒有分離膠 (如紅帽管)；（4）肝素管，有或沒有血漿分離膠 (如綠帽管)；（5）EDTA管，有或沒有分離膠 (如淺紫帽管，珍珠色帽管)；（7）含糖酵解抑制劑管 (如灰帽管)。

醫(yī)院采集順序與指南原文略有出入的地方是，將血沉管排在了凝血管后。這是基于以下幾方面考慮，一為原指南中未推薦血沉管順序；二為血沉管抗凝劑與凝血管抗凝劑均為枸櫞酸納，只是濃度和量有差異；三為血沉管與凝血管類似，嚴格要求采樣量，故在可能采樣量不足的情況下應優(yōu)先考慮。

另一點不同是，在H3A6指南中未推薦白帽管，也就是無添加劑管的采樣順序。目前，白帽采血管 (無任何添加劑，也可是采血管制造商推薦的任何一種可避免對微量元素檢測污染的無添加劑采血管) 在臨床實驗室中主要用于微量元素，或易受各類抗凝劑或促凝劑干擾的檢驗項目的血液樣本采集?；诖它c，為最大限度的減少干擾，我們將白帽管排在了血培養(yǎng)管之后。

大多數(shù)情況下，如無血培養(yǎng)，白帽管就是第一管，但是由于白帽管使用范圍較窄，所以在臨床更多見的是凝血管作為第一管。
凝血項目管可否作為第一管？

在H3-A6版本中，明確指出，凝血管作為第一管采集時，對于凝血功能正常的患者或華法令抗凝治療患者的凝血酶原時間 (PT)及國際標準化比值 (INR) 結果無影響，對于凝血功能正?；颊叩幕罨糠帜蠲笗r間 (aPTT) 也無影響。所以直針穿刺時，凝血項目管可作為第一管采血。
對于特殊凝血項目，可在常規(guī)凝血項目之后的第二管采集。

使用蝶翼針采血時的注意事項

在H3-A6版指南中特別提到了使用蝶翼針采血時，如果第一管是凝血項目管，在其之前應首先采集“丟棄管”，“丟棄管”可以是無添加劑管(白帽管)或凝血項目管?！皝G棄管”無需采滿，其目的是避免血量不準，造成抗凝劑和血液比例不恰當。因為蝶翼采血針有一段軟連接管，管中的空氣在真空采血的過程中會消耗真空采血管中的負壓，俗稱“死腔”，而最終造成采血體積不準。

實際工作中，凝血管通常為第一采血管，此時如果使用蝶翼針則必然要求抽“丟棄管”，這在臨床很難操作。因此協(xié)和醫(yī)院制定采集指南時，特別推薦使用直針穿刺，僅針對新生兒或體循環(huán)極差的患者（如燒傷患者等）可以使用蝶翼采血方式。

面對必須使用蝶翼針，而凝血管又是第一管時，如何避免“丟棄管”的問題，協(xié)和檢驗科與護理部門商討的方案是：在凝血管之前加抽1只血清管 (紅帽或黃帽)，這在指南的8.10條款中被提及可能干擾凝血檢測，所以建議采集者在采集此管的過程中最好垂直，避免針頭刺入采血管的一端被混有促凝劑的血液污染。當然這只是“權宜之計”，尚無循證證據支持，有待進一步驗證。

目前，國內醫(yī)院大量無限制、不規(guī)范使用蝶翼針采血的現(xiàn)狀堪憂，雖然表面上符合了護士輸液的操作習慣，無需重新進行穿刺操作培訓，但實際存在隱患，尤其對凝血項目結果的影響。

關于需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶的采集順序

通常情況下如采用直針真空采血，需氧瓶應為第一瓶；如采用蝶翼針采集，需氧瓶也應為第一瓶，此時蝶翼針連接管中的空氣被引入需氧瓶；但如采用注射器采集時，厭氧瓶應為第一瓶，這是因為當將注射器中的血液注入血培養(yǎng)瓶時，由于空氣輕，氣泡會上升，此時注射器上部的血液中存在氣體的可能性大，應避免將其中的氧氣引入厭氧瓶。

總之，無論采用何種采血方式，應最大限度的避免空氣進入厭氧瓶，掌握這一基本原則即可。另外，需要注意的是，如果采用注射器采樣，當發(fā)現(xiàn)血樣量較少時，可先少量注入厭氧瓶，應保證需氧瓶的樣品量能夠達到8～10ml。